carpe diem

목적

늑막강 내 물질을 제거하고 흉관 내 음압을 유지하기 위함입니다.

적응증

• 기흉(Pneumothorax)
• 혈흉(Hemothorax)
• 농흉(Pyrothorax), 유미흉(Chylothorax)
• 늑막삼출(Pleural effusion)

시술 전 준비

• 환자가 적절한 자세(sitting position)를 취한다.
• 흉관 삽입부위를 betadine원액으로 피부 소독하고 국소마취한다.
• 피부를 약간 절개한 후 흉관을 삽입한다.
• 배액병에 알코올과 식염수를 1:1혼합하여 300cc Water line 까지 채운 후 환자tube와 배액병의 대롱이 있는 부분에 연결한다.
• 흉관은 삽입되는 동안 잠겨진 상태여야 하며 흉강 내에 들어간 후 배액통에 연결되어 잠금 상태를 풀어 배액이 잘 되는지 확인한다. 

시술 후 주의 사항

• 시술 후 반드시 흉부X-ray 촬영하여 정확한 삽입 위치를 확인한다.
• 호흡에 따른 배액병 대롱 안의 물기둥의 움직임이 있는지 잘 관찰하여 배액병의 기능을 확인한다.
• 물속에 잠긴 긴 대롱의 water라인을 잘 유지하고 배액량이 배액병의 2/3를 넘지 않도록 한다.
• 배액병은 항상 환자의 흉곽보다 70~90cm 아래 위치하여 배액의 역류를 방지한다.
• 드레싱은 압박(폐쇄)드레싱, 원칙1회/day 시행한다(tube의 위치 확인 위해).
• 필요시 Squeezing, Milking을 시행하여 배액이 원활하게 돕는다.
• 공기 누출이 있는 경우는 어떤 경우라도 흉관의 잠금은 금기한다.(kelly로 막지 않도록 한다).
• 움직일 때 흉관이 빠지지 않도록 교육하고 혹시 tube가 빠지면 신속히 환자 본인의 손으로 제거 부위를 막은 후 의료인에게 신속히 도움을 요청하게 한다.
• 운동시 배액병이 넘어져서 긴 대롱이 물에 잠기지 않아 공기가 몸속에 유입되지 않도록 교육한다.

팔운동 및 호흡운동

• 특별히 금기 사항이 없으면 흉관 삽입 부위 팔을 ROM exercise 시행하여 어깨 견축을 예방하고 Inspirometer를 이용하여 충분한 흡기 운동을 실시한다.

흉관제거

• 흉관을 통관 공기 유출이나 계획한 배액량이 제거되어 더 이상의 흉관이 필요가 없을 시에 제거한다.
• 기흉예방: 흉관 제거시 봉합을 제거하고 환자에게 심호흡을 시킨 후 숨을 내쉰 상태에서 잠시 참고 있을 때 제거한다.
• 환자가 숨을 최대한 들이 마신 상태에서 거즈로 삽입 부위를 압박하여 반창고를 붙인다.
• 삽입부위폐쇄: 24시간 동안 압박드레싱 유지 후 매일 소독하며 7일 이후 실밥을 제거한다.
• 합병증 관찰: 피하기종, 기흉, 호흡곤란 등을 잘 관찰하며 제거 후 흉부X-ray를 촬영하여 상태를 확인한다.

ex)부분폐절제술로 흉관을 삽입한 환자에게 흉관 삽입 부위 상처소독을 시행할 때 드레싱 간호로 옳은 것은?

①흠뻑 젖었을 때 제거한다.
②제거한 드레싱은 일반쓰레기통에 버린다.
③통증이 심할 경우 30분 전에 진통제를 준다.
④드레싱 시 마스크는 필요없다.
⑤배액관을 세척한 후 상처 부위를 드레싱한다.

위에도 나와 있듯이 흉관 제거는 배액량이 거의 없으면서
X-Ray 소견상 폐가 다시 팽창 돼서 흉관이 필요 없을 때 제거합니다.
제거한 드레싱은 당연히 일반의료폐기물 통에 버려야 하고,
드레싱 할 때에는 마스크와 멸균장갑이 있어야 합니다.
배액관은 세척할 필요가 없고, 상처 부위는 드레싱 해주면 됩니다.
배액관이 차는 병은 (배액병) 비워주는 것이 아니라,
교체 해주면 되는 것입니다.

따라서 이 문제의 답은
③통증이 심할 경우 30분 전에 진통제를 준다. (흉관을 제거하기 전에) 입니다.

예를 들어 아래와 같은 문제가 나왔습니다.

ex)침상안정 중인 와상 환자에게 근력을 유지하기 위해 격려할 수 있는 운동으로 옳은 것은?

①등장성 운동 ②등척성 운동 ③등배운동  ④저항운동  ⑤수동운동 

답을 몇 번으로 하셨나요? 문제를 풀어보지 않으신 분들이 가장 많이 한 답이 2번 이었습니다만

이 문제의 답은 ①등장성 운동 입니다.

◐등장성 운동 (Isotonic Exercise)

등장성 운동은 관절을 움직여 근육의 길이는 변하나 근육에 걸리는 힘(장력)은 변하지 않는 것입니다.

대부분의 신체운동과 일상생활 활동, 능동적 가동 범위 운동이 여기에 속합니다.

등장성 운동의 효과는 근육의 힘과 인내력 증가, 심호흡 기능의 증진, 심박동수의 증가, 심박출량의 증가입니다.

예를 들어, 수영, 조깅, 자전거 타기등

◐등척성 운동 (Isometric Exercise)

등척성 운동은 관절을 움직이지 않고 특정 근육을 강화 시키는 운동으로 부동적인 환자의 다리에 석고 붕대를 했을 때, 

손상된 다리의 근육 힘을 유지하도록 돕는 것입니다. 더 쉽게 말하면 아령을 들어 올렸다 내렸다 하는 것은 등장성이고,

아령을 가만히 든 채로 힘만 준 상태는 등척성 입니다.

등척성 운동의 효과는 근육의 탄력 및 긴장도 유지입니다. 

예를 들어, 물건을 들고 있을 경우, 벽을 밀 때, 골다공증 환자의 근육수축 운동, 대퇴사두근 운동 등

- 등장성 운동 = 관절사용 O

- 등척성 운동 = 관절사용 X

다시 문제로 돌아가서 답이 등장성 운동인 이유는,

침상안정 중인 와상 환자는 몸의 기능적인 문제가 아니라고 보기 때문에 신체운동, 일상생활 활동, 능동적 가동 범위의

등장성 운동을 해주면 되는 것입니다. (제 생각이 아니라 강사님 설명을 옮겨 적습니다)

그럼 한문제 더!

ex)석고붕대를 하고 있는 환자에게 하루 4회씩 등척성 운동을 하도록 교육한 경우, 간호사가 기대할 수 있는 목표가 아닌 것은?

①근력의 증가 ②관절 가동성 향상 ③근육 크기의 증가  ④뼈의 재생  ⑤운동 부위의 순환 증가

이 문제의 답은 ②관절 가동성 향상 입니다.

▩ 의료폐기물 정의

보건.의료기관, 동물병원, 시험검사기관 등에서 배출되는 폐기물 중 인체에 감염 등 위해를 줄 우려가 있는 폐기물과

인체조직 등 적출물, 실험 동물의 사체 등 보건.환경 보호상 특별한 관리가 필요하다고 인정되는 폐기물을 의미한다.

의료폐기물 중에서는 손상성 폐기물이 자주 나오고, 

탈지면 붕대, 거즈등을 일반 쓰레기통에 버린다.고 나오면 당연히 틀린 문장입니다.

이런 것들도 따로 분류해서 일반 의료폐기물로 버려야 합니다. (특히 환자의 기저귀등)

1.앙와위  (supine position) 

똑바로 누운 자세에서 해부학적 체위를 말하며 모든 체위의 기초 

[목적]

➊ 휴식 or 수면 시 편안함을 주기 위해

❷ 척추수술 or 척추 손상 시 척추선열을 유지하기 위함

❸ 척추천자 후 요통이나 두통을 방지하기 위함

❹ 복부검사 시 적절한 체위를 유지하기 위함

❺ 남자 인공도뇨 시에도 자세를 취함

❻ 요추 골절 시 적합한 체위 

압박부위 : 발뒤꿈치, 극상돌기(등부분), 천골(꼬리뼈), 견갑골(날개쭉지), 후두골

2.배횡와위 (dosal recumbent position) 

배횡와위는 침상에 등을 대고 누워서 양팔을 머리 위로 올리고 다리를 약간 벌려  

발바닥이 침상에 놓여 지게 무릎을 구부린 자세

[목적]

❶ 복부검사

❷ 질검사 

❸ 여자의 인공도뇨 or 회음열요법

 3.파울러씨 체위 (Fowler position) = 반좌위

 high-Fowler's  (하이 파울러)

앉은 자세와 비슷하게 머리부위를 90도로 높인 체위

폐확장을 더 용이하게 하므로 호흡 장애가 있어 좌위호흡을 하는 대상자에게 필요하다.

semi-Fowler's  (쎄미 파울러)

머리 부위를 30도 가량 높이는 체위로, 역시 심장질환이나 흉곽수술 후 머리나 가슴을 약간 높여야 하는 환자에게 적용한다.

[목적]

일반적인 파울러씨 체위는 45도 올린 상태이다.

❶ 폐 확장을 최대로 하여 호흡곤란 환자

❷ 흉부수술, 심장질환, 심장 수술 후 에 환자를 편안하게 하기 위함

❸ 호흡곤란시, 배농관의 배수, 흉곽 수술 후

❹ 마취회복 후의 체위로서 수술 후에 가장 많이 쓰임 

❺ 유방 수술 후

압박부위: 발뒤꿈치, 극상돌기(등부분), 천골(꼬리뼈), 좌골(앉았을 때), 견갑골(날개쭉지) 

4.복위 (pron position) 

엎드린 상태에서 머리를 옆으로 돌린 자세

[목적]  

❶ 등근육 휴식을 주기 위해 (등마사지 등)

❷ 분비물의 배액을 촉진

❸ 토물이 기도로 흡입되는 것 방지

❹ 척추검사, 등에 외상을 입었을 경우, 상복부 및 기관의 분비물 제거

 5.측위(lateral position) 

측위는 옆으로 누워서 양팔을 앞으로 하고 무릎과 둔부를 굴곡시킨 자세 

위쪽의 다리를 아래 쪽보다 더 많이 굴곡시킴

[목적]

❶ 마비환자, 부동환자의 식사를 용이하게 하기 위함

❷ 천골 부위의 욕창에 압력을 주지 않기 위함

❸ 앙와위, 파울러씨 체위를 오랜기간 취한 환자에게 천골과 무릎 압력을 경감시키는데 좋음

6.심스체위 (sims position)

측위와 유사하나 체중이 어깨와 장골 앞쪽으로 가게 된다.

아래쪽 팔은 뒤로 가고 위쪽 팔은 앞으로 오며 어깨와 팔꿈치가 약간 굽혀지며 아래쪽 다리도 약간 굽힌다. 

[목적] 

❶ 무의식 환자의 구강 내 분비물 배액 촉진

❷ 관장, 항문검사 시 적절한 자세를 취하기 위함

❸ 마비 환자의 천골이나 대전자부위의 압박을 감소하기 위함 

7.슬흉위 (Knee-chest position) 

무릎을 꿇은 자세로 대퇴는 다리와 직각이 되게, 

둔부는 올리고 머리와 가슴 윗부분을 침요에 대고 팔은 앞으로 펴서 팔꿈치에 굽힌다. 

[목적] 

❶ 관절부위의 압력 감소, 골반 내 장기를 이완시키는 체위로 산후운동, 자궁내 태아위치 교정, 월경통 완화

❷ 직장, 대장 검사 시 적절한 자세를 유지하기 위함 

8.절석위, 쇄석위 (Lithotomy position) 

똑바로 눕혀 둔부와 무릎을 굴곡시키고, 양다리를 약간 외전 시킨 상태

[목적]   

❶ 회음부 질들의 생식기, 방광검사, 분만등 부인과 환자의 진료를 돕기위한 적절한 체위

❷ 비뇨기나 생식기의 검사와 수술시에 이용 

9.Jack - Knife position (잭 나이프 체위) 

Prone Position (복부 체위)

엎드린 자세에서 머리와 다리를 낮추고 둔부를 좁게 조절한 뒤 항문 부위가 노출되도록

하여 항문 수술 시에 쓰이는 체위 

❶ 항문 수술, 척추 마취시에 적절한 체위를 유지하기 위함

▣ 물의 자정 작용의 과정

침전 - 분해 - 희석 - 일광소독  (침분석 으로 외우면 쉽습니다)

▣ 물의 정화 - 정수법 (인공적 정화)

침사지 - 침전지 - 여과지 - 염소소독 - 급수  (사전... 을 기억하세요)

▣ 밀즈 - 라인케 현상에 관계되는 요소

상수도 관리로 인한 수인성 감염병 환자의 발생률이 감소하는 현상

즉, 밀즈 - 라인케 현상과 관계되는 것은 상수처리이다.

▣ 물의 소독

- 가열법 : 물속 병원체는 100°C에서 30분 가량 가열해야 완전 살균

- 자외선 소독법 : 값이 비싸 사용 가치 떨어짐

- 화학적 방법 : 주로 염소소독(할로겐류)이 가장 많이 이용됨

----> 잔류염소란?

염소 소독하였을 때 수중에 잔존하는 유리 유효염소 등 결합형 유효염소를 말한다. 

보통 급수전에서 유리 잔류염소가 0.1ppm 또는 결합 잔류염소가 0.4ppm이면

일반 세균은 대부분 사멸되나, 병원체의 오염 또는 오염의 의심이 있을 때는 유리 잔류 염소가 

0.4ppm 혹은 결합 잔류염소가 1.8ppm이어야 사멸된다.

* 심장제세동기라는 용어가 자동심장충격기로 변경 되었습니다.

◈ 심정지 환자에 대한 119신고 시 응급의료상담원에게 알려 주어야 할 내용

a. 응급 상황이 발생한 위치(가능하면 사무실 이름, 방의 호수, 도로나 거리 이름)

b. 응급상황의 내용(심장 발작, 자동차 사고 등)

c. 도움이 필요한 환자의 수

d. 환자의 상태

e. 환자에게 시행한 응급처치 내용(심폐소생술, 자동심장충격기 사용 등)

f. 다른 질문이 없는지 확인한다.

자동심장충격기(AED) 란?

자동심장충격기(AED)란 심실세동(심장의 박동에 의해서 심실의 각 부분이 불규칙적으로 수착하는 상태)환자들에게 극히 짧은 순간에 강한 전류를 심장에 통과시켜서 대부분의 심근에 활동전위를 유발하여 심실세동이 유지될 수 없도록 함으로써 심실세동을 종료시키고 심장이 다시 정상적인 전기활동을 할 수 있도록 유도하는 것이다.

자동심장충격기(AED) 사용법

자동심장충격기(AED)를 심폐소생술에 방해가 되지 않는 위치에 놓은 뒤에 전원 버튼을 눌러 전원을 켠다.

준비된 자동심장충격기(AED)의 패드를 부착부위에 정확히 부착한다.

패드1 : 오른쪽 빗장뼈 바로 아래 부착
패드2 : 왼쪽 젖꼭지 옆 겨드랑이 부착

* 패드와 자동심장충격기 본체가 분리되어 있는 경우 연결하며, 패드 부착부위에 이물질이 있다면 제거한다.

 심장 리듬을 분석할 때 "모두 물러나세요." 라고 외친다.

"분석 중...." 이라는 음성 지시가 나오면 심폐소생술을 멈추고 환자에게서 손을 뗀다.

* 자동심장충격이 필요 없는 경우에는 "환자의 상태를 확인하고, 심폐소생술을 계속 하십시오" 라는 음성 지시가 나온다.

"쇼크 버튼을 누르십시오" 라는 음성 지시가 나오면 점멸하고 있는 쇼크 버튼을 눌러 자동심장충격을 시행한다.

* 쇼크버튼을 누르기 전에는 반드시 다른 사람이 환자에게서 떨어져 있는지 확인하여야 한다.

자동심장충격을 시행한 뒤에는 즉시 가슴압박과 인공호흡 비율을 30 : 2로 심폐소생술을 다시 시행한다.

* 자동심장충격기는 2분마다 심장리듬 분석을 반복해서 시행하며, 자동심장충격기 사용과 심폐소생술 시행은 119구급대가 현장에 도착할 때까지 지속되어야 한다.

** 50대의 김씨는 전신마취하에서 흉부수술을 받았다. 이때 전신마취 수술 후에 올 수 있는 김씨의 합병증으로 옳은 것은? 4번

1. 통증         2. 기관지 분비물     3. 장운동 저하
4. 심맥관허탈     5. 식욕저하

■ 호흡기계 합병증
- 일반적으로 48시간내 발현하며, 흔한 합병증으로는 무기폐, 기관지염, 기관지 폐렴, 대엽성 폐렴, 침강성 폐렴, 늑막염, 폐색전증 등이다.
- 임상증상 : 체온상승, 기침, 피나 고름이 섞인 가래배출, 호흡곤란, 청색증, 흉통으로 나타난다.
- 예방적 간호중재 : 체위변경, 기침, 심호흡 운동 등에대해 수술 전 교육과 수술 후 이를 되풀이하고 기도유지, 적당한 수분투여 조기이상을 격려하여 호흡 기능을 적절히 유지하도록 한다.

■ 상처 감염
- 일반적으로 수술 후 5일경에 외과적 수술부위에 흔히 감염으로 나타나며 봉합부위에 감염으로 두드러진 팽창이나 기침에 의해 환부파열이나 내장돌출이 일어날 수 있다.
- 임상증상 : 화농성삼출물, 압통, 창상부위의 악취, 절개부위의 배액증가, 체온상승으로 나타난다.
- 예방적 간호중재 : 활력징후를 Check하여 쇼크 징후를 관찰한다. 드레싱 교환 시 외과적 무균술을 적용해야 하며, 적절한 영양, 절개부위지지, 침상안정을 유지하도록 한다. 상처파열이나 내장돌출일 경우 소독된 생리식염수로 적신 드레싱을 덮어 주고, 환자를 안심시키고 정맥수액준비를 하고, 다른간호사는 외과의에게 알려 봉합할 수있도록 한다.

■ 비뇨기계 합병증
- 수술 후 배뇨 곤란으로 종종 인공 도뇨를 하게 되는데 이 것은 수술 후 비뇨기계 감염의 가장 흔한 원인이 된다. 방광에 소변이 축적되어 배뇨능력이 상실되는 요정체와 방광의 염증으로 인한 요감염이 주된 수술후 비뇨기계 합병증이다.
- 임상증상 : 수술 후 5~8일째 빈뇨, 배뇨곤란, 방광팽만, 불안감고조, 배뇨시 작열감을 호소한다.
- 예방적 간호중재 : 섭취량과 배설량을 정확하게 Check하며, 배뇨를 촉진시킬 수 있는 방법적용, 적절한 수분섭취, 조기이상, 회음부 청결유지, 처방된 항생제를 투여하게 된다. 가장 중요한 것은 가능한 한 인공 배뇨를 피하는 것이다.

■ 심맥관 허탈 - 쇼크
- 외상, 출혈, 심질환 발생으로 순환혈액량이 매우 감소되어, 조직으로의 혈액공급이 불충분해져서 오는 혈액량 감소성 쇼크가 수술 후 가장 중요한 합병증이다.
- 임상증상 : 빠르고 약한 맥박과 호흡, 차고 축축한 피부, 창백, 배뇨량 감소, 산소분압 저하와 함께 의식상태의 변화가 나타난다.
- 예방적 간호중재 : 증상의 조기파악이 중요하므로 활력징후, 피부상태, 요배설량, 의식단계, 정맥압 등 환자상태 평가의 지표가 되는 것을 지속적으로 측정한다.