간호조무사 시험 - 진료비 지불제도

개념

진료의 대가로 의료공급자에게 지불되는 보상 방식을 말하는 것으로 일반적으로 지불제도는 의료의 질, 의료비, 진료비 심사 및 관리방식에 결정적인 영향을 미치게 됩니다.

구분

• 크게 의료공급자에 대한 것(의사 등)과 의료기관에 대한 것으로 구분되는데 일반적으로 의료공급자에 대한 보수 지불은 주로 의료행위라는 전문기술에 대한 보상을 목표로 하고, 의료기관에 대한 보수지불은 시설, 장비, 물자, 운영비용 등 투입(input) 비용에 대한 보상을 의미합니다.
• 대체로 한 나라의 지불제도는 지불제도의 기본형 하나에 속하기 보다는 그 나라의 실정에 맞게 변형된 것이나 혼합형태로 존재합니다.

진료비지불제도 유형

행위별수가제(Fee-for-Service)

• 행위별수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지급하도록 하는 제도입니다.
• 가장 보편적이고 시장접근적인 방법으로서 대부분의 자본주의 경제체제를 가진 국가에서는 이 행위별수가제를 많이 채택하고 있습니다.
• 의료인이 제공한 시술내용에 따라 값을 정하여 의료비를 지급하는 것으로서 전문의의 치료방식에 적합합니다. 즉, 위중하거나 진료에 시간이 많이 걸리며 특별한 기술을 요하는 질병이나 진료재료가 많이 소요되는 질병에 대하여는 정확히 그만큼 많은 진료비를 의료인에게 지급하게 됩니다. 이는 일반 상행위의 원칙이 가장 많이 적용되는 방식으로서 의료인이 가장 선호하는 방식이기도 합니다. 
  
• 적은 횟수의 더 철저한 검사보다는 짧고 빈도가 많은 진료를 유도하게 됩니다.

인두제 (Capitation)

• 인두제는 문자 그대로 의사가 맡고 있는 환자수, 즉 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급 받는 방식입니다.
• 주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면, 등록된 주민이 환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받든지 안 받든지간에 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자수에 따라 일정수입을 지급 받게 됩니다.
• 인두제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건 의료에 적용되며, 의료전달체계의 확립이 선행되어야 합니다. 따라서, 주치의사 또는 가정의의 1차 진료 후에 후송의뢰가 필요한 경우에만 전문의의 진료를 받을 수 있습니다. (영국의 일반가정의에게 적용되는 방식)

봉급제 (Salary)

• 사회주의국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급 의료기관의 근무의에게 주로적용되는 방식으로 농·어촌 등 벽·오지에 거주하는 국민이라도 쉽게 필요한 때 의료서비스를 제공받을 수 있으나 그 진료수준은 낮은편 입니다.
• 법·제도상으로 공공의료의 혜택을 모든 국민이 받을 수 있게 되어 있으나, 제한된 의료시설 및 인력때문에 의사의 윤리적 기준이 낮은 나라의 경우 개인적인 친밀관계나 뇌물수수관계에 따라 의료혜택의 기회가 부여될 여지가 없습니다.
• 봉급제의 단점은 의사의 관심이 환자진료보다는 승진 또는 더 높은 보수를 위해서 승진결정권을 가진 상사나 고위공직자의 만족에 맞추어진다는 것입니다.

포괄수가제 (Bundled-Payment)

• 포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고, 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도입니다.
• 미국에서 의료비의 급격한 상승을 억제하기 위하여 1983년부터 DRG(Diagnosis Related Groups)에 기초를 둔 선불상환제도로 개발하였고 연방정부가 운영하는 메디케어 환자의 진료비지급방식으로 사용되고 있습니다.
• 이 제도는 의료비용의 사전예측이 가능하기 때문에 장기입원에 대한 인센티브를 제거할 수 있습니다.
• DRG지불제도하에서는 현재와 같은 행위별 심사는 약화되는 대신에 의료기관들의 진단명조작이나 의료의 질 저하를 방지하기 위한 활동(모니터링 등)을 담당하는 기능이 필요해지며 이것을 현재의 심사기구가 수행하게 됩니다. DRG코드의 조작에 대한 감시와 조정은 포괄수가제의 안정적인 정착을 위해 꼭 필요한 조치입니다.
• Upcoding 등 방지를 위하여 각 의료기관의 입원율, 재원일수, 입원건수, 중증도지표 등의 지속적인 모니터링을 통해 문제의 소지가 있는 의료기관이 포착되면 이에 대한 정밀심사를 하는 방안 등 보험심사기구에서 설정한 종합적인 감시방안이 병행됩니다.

총액계약제 (Global Budget)

• 보험자 측과 의사단체(보험의협회)간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계하고 협의한 후, 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식으로(의사단체는 행위별 수가기준 등에 의하여 각 의사에게 진료비를 배분함) 독일의 보험의에게 적용되는 방식입니다.
• 총액계약제는 전체 보건의료체계 또는 보건의료체계의 특정 부문에 국한하여 적용이 가능합니다.
• 전체 보건의료체계 또는 총액계약제가 적용되는 보건의료 부문의 비용에 대한 효과적 조정이 가능하므로, 진료의 가격과 양을 동시에 통제 및 조정함으로써 진료비 지출 증가 속도를 조절하고 예측할 수 있습니다. 그러나, 이 제도는 의료서비스 제공자가 과소진료를 제공하거나 건강상태가 좋지 못한 환자를 기피하는 현상도 발생할 수 있습니다.

일당진료비 방식 (Daily charge or per diem fee)

• 주로 병원의 입원진료에 적용되는 방식으로 투입자원이나 서비스강도의 차이를 두지 않고 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비 총액이 결정되는 제도입니다. 따라서, 일당진료비 방식도 일종의 포괄수가제로 보는 경우도 있습니다.
• 일당진료비의 종류
  • 의사의 보수를 포함한 전체비용을 포괄하는 방식으로 질병의 종류나 전문분야 등을 구분하지 않고 모든 입원환자에게 동일한 일당 진료비를 부과하는 방법
  • 의사의 진료서비스에 대한 보수를 제외한 병원의 전체비용을 포괄하는 방식(의사의 진료비는 행위별 수가 제를 적용하고 병원에 대한 진료비 상환은 일당으로 산정하여 지불)
  • 의사의 보수를 포함한 전체 비용을 포괄하여 일당진료비를 산정하되 전문과별 또는 특별진료서비스에 대해 차별 수가를 적용하는 방식
• 총액예산을 토대로 일당진료비제가 채택될 경우, 병원은 정해진 기간내의 총비용을 늘려 일당진료비를 높이도록 하거나, 환자진료일수를 늘려 병원의 수입을 증가시킬 우려가 있습니다. 또한 비용절감을 위해 서비스의 질을 낮추거나, 환자진료일수를 늘려 수입을 극대화할 수도 있습니다.
• 수가표나 제공되는 서비스 항목에 관한 표도 불필요하기 때문에 진료비의 지불을 위한 행정관리비용이 비교적 적게 지출되는 이점이 있습니다. 병원 측면에서는 일당진료비 협상을 위한 상세한 회계체계만 갖추면 됩니다. 다만, 모든 병원의 회계시스템이 동일해야만 보험자가 병원간의 비용을 비교할 수 있습니다.

진료비지불방식 장·단점

진료비지불제도 장·단점

지불방식	장점	단점
행위별수가제 (fee-for-service)	환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공 가능 신의료기술 및 신약개발 등에 기여 의료의 다양성이 반영될 수 있어 의사·의료기관의 제도 수용성이 높음	환자에게 많은 진료를 제공하면 할수록 의사 또는 의료기관의 수입이 늘어나게 되어 과잉진료, 과잉검사 등을 초래할 우려가 있음. 과잉진료 및 지나친 신의료기술등의 적용으로 국민의료비 증가 우려수가 구조의 복잡성으로 청구오류, 허위·부당청구 우려
포괄수가제 (Burdled-payument)	경영과 진료의 효율화 과잉진료, 의료서비스 오남용 억제 의료인과 심사기구·보험자간의 마찰 감소 진료비 청구방법의 간소화 진료비 계산의 투명성 제고	비용을 줄이기 위하여 서비스 제공을 최소화하여 의료의 질적 수준 저하와 환자와의 마찰 우려·조기 퇴원 DRG코드조작으로 의료기관의 허위·부당청구 우려 의료의 다양성이 반영되지 않으므로 의료기관의 불만이 크고 제도 수용성이 낮음
봉급제(salary)	의료서비스 제공을 위한 직접비용이 독립계약 하에서 보다 상대적으로 적음	개인적 경제적 동기가 적어 진료의 질을 높인다거나 효율성 제고등의 열의가 낮음 관료화, 형식주의화, 경직화 등 우려 진료의 질적수준 저하
인두제 (capitation)	진료비 지불의 관리 운영이 편리지출 비용의 사전 예측 가능 자기가 맡은주민에 대한 예방의료, 공중보건, 개인위생 등에 노력 국민의료비 억제 가능	의사들의 과소 진료 우려 고급의료, 최첨단 진료에 대한 경제적 유인책이 없어 신의료기술의 적용 지연 중증 질병환자의 등록기피 발생 우려
총액계약제 (global -budget)	과잉 진료·청구의 시비가 줄어들게 됨 진료비 심사·조정과 관련된 공급자 불만이 감소 됨 의료비 지출의 사전 예측이 가능하여 보험 재정의 안정적 운영 가능 의료 공급자의 자율적 규제 가능	보험자 및 의사 단체간 계약 체결의 어려움 상존 전문과목별, 요양기관별로 진료비를 많이 배분 받기 위한 갈등 유발 소지 신기술 개발 및 도입, 의료의 질향상 동기가 저하되며, 의료의 질관리가 어려움 (과소 진료의 가능성)

각국심사지불제도

각국 심사지불제도

지불방식	의원급	병원급
한국	행위별수가제 일부 DRG 실시	행위별수가제 일부 DRG 실시
독일	총액계약제 보험자단체와 보험의협회가 진료비 총액을 연간 계약하고 그 총액을 보험의 협회에게 일괄하여 지불함 보험의협회에서 개개 의사에게 수가표를 기준으로 행위별수가제로 지불	총액계약제 보험자단체와 보험의협회가 진료비 총액을 연간 계약하고 그 총액을 보험의 협회에게 일괄하여 지불함 보험의협회에서 개개 의사에게 수가표를 기준으로 행위별수가제로 지불
프랑스	선불 상환 방식에 의한 행위별수가제 (총액규제실시) 의사조합과의 전국 협약을 통해 총액범위 내의 외래진료비 지급	공적병원 총액계약제(1984년~ ) 민간병원 환자 1일당 입원료로서 정액 지불 병원급(일부진료에 대한 포괄수가제 실시)
일본	행위별 수가제	행위별 수가제 DRG 시범 사업 중
대만	총액 계약제 치과외래(1998.07.),한방(2000.07.) 외과외래(2001.07.),병원(2002.07.) 인두제,포괄수가제	행위별 수가제 일부 포괄수가제 실시
미국	행위별 수가제 진료보수점수표에 의거 상대가치수가 (RBRVS)방식으로 지불 인두제	DRG
영국	인두제	병원 근무의는 공무원으로서 봉급제 포괄수가제(PbR)

** 우리나라는 행위별 수가제를 근간으로 포괄수가제를 병행하고 있다. (요 문장도 문제에 잘 나옵니다.)

** 우리나라에서 시행하고 있는 행위별 수가제는 4개진료과 7개 질병군 입니다. 

진료과	질병군
안과	수정체수술 (소절개, 재절개, 양안, 단안)
이비인후과	편도 및 아데노이드절제술 (연령)
외과	충수절제술 (복잡한 주진단, 복강경)
	서혜 및 대퇴부 탈장수술 (연령, 복강경, 편측, 양측)
	항문수술 (원형자동문합기 이용, 복수, 주요 기타)
산부인과	자궁 적출 및 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 (복강경)
	제왕절개분만 (단태아, 다태아)