carpe diem

- 빈혈은, 적혈구가 부족하거나 적혈구의 주 성분인 철분이 부족하거나 적혈구가 제 수명대로 살지 못하고 깨져서 생기는 용혈성 빈혈, 또는 벤젠등에 노출 되었을 때 생기는 재생 불량성 빈혈, 비타민B12의 부족으로 생기는 악성 빈혈 등으로 나눠 볼 수 있습니다.

다양한 정의를 보면 아래와 같습니다.

* 철결핍성 빈혈 

정의
적혈구의 수명은 약 120일로 끊임없이 생성과 소멸을 계속합니다. 이런 적혈구의 구성성분인 혈색소(헤모글로빈)중 Heme 합성에 필요한 철분의 양이 정상보다 적어 적혈구 생성이감소한 빈혈을 말합니다. 철분섭취가 부족하거나 철분흡수장애, 만성출혈, 임신?수유에 의한 철요구량증가 등의 원인에 의해 철결핍성빈혈이 유발될 수 있으며 전체 빈혈의 80%이상을 차지하고 있습니다. 철분이란?
인체내 존재하는 철분은 혈액내의 산소 수송을 담당하고 있는 heme의 주요성분입니다. 또한 철분은 혈액내 이동시에는 단백질과 결합한 transferrin형태로, 저장시에는 ferritin형태로 존재하며, 주로 십이지장과 상부 회장에서 흡수되는데, 음식을 통해 섭취되는 철분은 유기화합물에 결합된 형태가 많습니다. 철분은 특히 육류성 단백질에 많이 들어있습니다. 철분의 흡수율은 음식중의 철분의 형태 및 다른 음식과의 관계, 체내 철분 저장상태에 의해 영향 받으며 보통 건강인은 식이 철분의 5-10%를 흡수하는 것으로 알려져 있습니다.

원인
1) 만성 혈액 손실 등에 의한 지나친 철분소실(75%)
출혈 부위로는 상부위장관 출혈이 가장 많고, 그 외 자궁출혈, 직장출혈, 비출혈, 각혈, 혈뇨 및 치은출혈 등이 있습니다.
출혈의 원인 질환으로는 위궤양 및 십이지장궤양이 가장 흔하고 치질, 위암, 월경과다, 십이지장충, 식도정맥류 및 기능부전성자궁 출혈 등이 있습니다.특히 위장관종양이 있을 때 가장 먼저 나타날 수 있습니다.
피임용 자궁내장치를 시술한 경우에도 월경과다로 인하여 빈혈이 흔히 발생할 수 있습니다.

2) 식이섭취부족(10%)
육류섭취가 많은 선진국이 평균 식사에는 철분이 어느 정도 들어있으므로 성인남자에서는 괜찮으나 육류섭취가 적은 경우, 또는 여자에서는 하루 요구량이 남자의 2배가 되므로 섭취부족이 오기 쉽습니다.

3) 임신과 수유로 인한 철분요구량 증가(7%)
여자의 경우 월경으로 하루 소요량이 남자의 2배인 2mg이며, 임산부의 경우는 3배인 3mg이나 됩니다. 그러므로 임산부의 50%에서 철분결핍성 빈혈이 발생가능하며 유아 및 소아에서는 체중증가 및 이에 따른 적혈구 총량의 증가로 인해 철분의 필요량이 많아지므로 유아기나 사춘기에서도 철분결핍성 빈혈이 잘 생길 수 있습니다.

4) 흡수장애(4.8%)
철분은 위 십이지장 및 상부 공장에서 흡수되므로 위절제수술 후에는 위산의 분비가 부족하여 철분흡수가 억제될 뿐더러 상부장관으로 지나가는 음식물의 통과속도가 빨라져 철분이 제대로 흡수되지 못하여 철분의 흡수 부족(장애)을 초래하게 됩니다. 영양분의 흡수가 안 되는 병으로는 장(腸)결핵이 37.5%로 가장 많고 그 외 위축성위염, 위장관암, 흡수장애증후군 등이 있습니다.

임상 증상 및 증후
대부분은 서서히 발생하므로 증상이 거의 없으며, 혈색소치의 감소가 심하다고 증상이 심한 것은 아니고 출혈에 의한 경우는 출혈의 속도가 빠를수록 증상이 심합니다.
철분결핍성 빈혈의 임상증상은 그 원인질환의 여러 증상 중 하나로 나타날 수도 있고 또 반대로 빈혈증상이 있음으로 인해 원인 되는 질환을 찾아내는 경우도 있습니다.
빈혈과 관련 있는 증상으로는 만성피로, 두통, 심계항진 , 호흡곤란, 어지러움증, 소화불량 등이 있습니다. 증후로는 설염, 구순염, 스푼형 손톱, 창백 그리고 심한 경우 눈의 망막출혈과 망막삼출도 생길 수 있습니다.

진단
어지러움증이 있거나 빈혈이 의심되는 사람은 가장 먼저 혈색소 검사를 실시하게 되며 혈색소 수치가 떨어져 있는 경우에는 적혈구의 형태변화, 혈청철(serum iron), 철결합능력, 혈청페리틴(serum ferritin) 등을 검사합니다.
골수검사는 마지막 검사방법 중의 하나로 생각할 수 있는데 철결핍성 빈혈의 진단을 위해서 골수검사를 할 필요는 없지만 그러나 빈혈을 일으키는 다른 혈액학적 질환과의 감별진단, 특히 만성 질환에서의 빈혈과 감별하기 위해서는 골수검사가 요구됩니다.

치료 및 예방
철분제를 복용하는게 기본입니다. 건강한 성인은 400mg의 철을 몸에 지니고 있으며 주로 헤모글로빈과 골수에 저장해 놓고 이중 20-25mg을 매일 헤모글로빈 합성에 이용합니다. 또 매일 1mg씩 대변, 소변, 땀, 피부탈락으로 배출되며, 여성은 월경을 하기 때문에 남성보다 약 2배의 철이 빠져 나갑니다. 따라서 출혈, 월경, 임신, 분만, 수유 등으로 철분이 부족한 사람은 철분제를 복용하는게 바람직합니다. 경구용철분제는 가장 안전하고 비용이 저렴하여 많이 사용됩니다. 부작용으로는 오심, 구토, 설사, 속쓰림 등의 위장장해가 약 10-20%에서 관찰되는데 부작용이 있는 경우는 1일 복용량을 감량한 후 부작용의 증상이 소실되면 다시 증량합니다. 비경구철분제(주사제제)가 반드시 필요한 경우로는 흡수장애증후군, 경구철분제를 환자가 견디지 못하는 경우, 다량의 철분투여가 필요한 경우 그리고 환자와의 협조가 불가능한 경우 등이 있습니다.
철분제 복용 및 주사로 인한 효과는 비교적 빨라서 2-3일이 지나면 피로감이 사라지고 식욕 및 활력이 증대됨을 느끼게 되고 대개 1-2개월 복용하면 혈중 헤모글로빈치가 정상으로 올라갑니다. 하지만 우리 몸속에 저장되어 있는 저장철까지도 충분히 충족시켜 주어야 하기 때문에 혈색소가 정상으로 회복된 후에도 약 6개월 이상동안 복용이 필요합니다.  


* 재생불량성 빈혈 

정의 및 빈도
재생불량성 빈혈이란 골수에서 혈구세포의 생성이 감소되거나 결여되어 적혈구의 감소에 따른 빈혈뿐만 아니라 백혈구 및 혈소판 등 모든 혈액세포가 감소되는질환입니다. 그러나 재생불량성 빈혈은 나타나는 임상양상은 같으나 여러 가지 상이한 원인과 발병기전에 의해 발생되는 질환군입니다. 한국에서의 발생빈도는 서구에 비하여 높으며 극동의 여러 나라의 발생빈도는 북미에 비해 2~5배나 높습니다.

원인
재생불량성 빈혈의 원인은 50%에서 원인을 모르는 특발성이며, 그 외에 약물, 벤젠 화학물과 같은 독물, 바이러스감염증, 임신, 흉선종, 골수이형성 및 체질성 등이 있는데 알려진 원인으로는 약물(화학약품)이 가장 흔합니다.
우리나라에서는 원인이 확인되지 않은 특발성인 경우가 73%로 보고된 바 있으며, 원인인자를 알 수 있었던 환자들 중에서는 항생제가 40%, 농약 및 살충제가 20%, 벤젠(benzene) 등 유기용매가 10%, 그리고 한약이 10% 정도로 조사된 바 있습니다.

임상소견
서양에서는 노인에게서 많으나, 우리나라에서는 대개 10~30대에 호발하고. 대부분의 환자에서는 서서히 증상이 나타나며, 적혈구 감소에 의한 빈혈의 제증상(피로감, 쇠약감, 창백, 호흡곤란 등), 백혈구 감소에 의한 감염증(상기도염증, 봉와직염, 직장항문주위염) 그리고 혈소판감소에 의한 출혈(반상출혈, 점상출혈, 비출혈) 등이 주증상입니다.

검사소견
일반적인 혈액검사에서는 적혈구, 백혈구, 혈소판이 모두 감소되어 있음을 볼 수 있으며 혈액검사와 함께 반드시 골수검사를 실시하여야만 정확한 진단이 가능합니다.

치료
재생불량성 빈혈 환자는 원인으로 알려진 항생제, 한약 등 약제, 벤젠(benzene) 등 유기용매, 그리고 농약 과 살충제에의 노출을 피하고 세균감염이나 출혈의 위험성에 주의하며, 쓸데없는 근육주사를 삼가고, 혈소판기능을 억제하는 아스피린(aspirin) 제제의 복용을 피하여야 합니다. 혈구감소증에 의한 증상이 심해지면 부족한 혈구를 보충하기 위해 수혈을 시행하는데, 전혈수혈은 피하고, 적혈구감소에 의한 빈혈증상이 심해지면 적혈구성분(packed RBC)만 성분수혈 해 줄 수 있습니다. 골수이식의 대상이 되는 환자에게는 수혈을 해주면 오히려 골수이식 시 거부반응 등을 증가 시켜 예후를 나쁘게 하므로 피해야 하고, 특히 가족으로부터의 수혈은 금기(禁忌)입니다.
재생불량성 빈혈 환자에서 가장 적극적이며 좋은 치료방법은 골수이식수술입니다. 일반적으로 형제로부터 골수이식을 시행하는데, 30세 미만의 중증 재생불량성 빈혈 환자의 경우 70% 정도에서 좋은 성적을 기대할 수 있으며 완치도 가능합니다. 한편, 나이가 많거나 골수 공여자가 없는 경우에는, 그리고 중증이 아닌 환자에서는 약물치료와 보조적 요법을 시도합니다.

예후
재생불량성 빈혈은 자연적으로 회복되는 경우도 있으나, 중증인 경우 치료하지 않으면 6개월 내에 2/3의 환자가 사망하며 사망원인은 감염과 출혈이 대부분입니다. 예후를 결정하는 요소로는 선천적, 유전성인 경우는 치명적이고, 약물 및 독물에 의한 경우는 원인 제거 후 비교적 좋은 예후를 보입니다. 최근에는 골수이식을 많이 시행해 생존율을 높이고 있는 추세입니다.  


* 거대적아구성 빈혈 
정의 및 원인
거대적아구란 정상적인 적아구보다 크기가 큰 세포를 말하며, 이는 세포핵을 만드는데 필요한 비타민 B12와 엽산이 부족하여 세포핵은 성장을 못하고 세포질만 성장을 하여 세포크기가 커진 세포로서, 적혈구로서의 기능을 수행할 수 없어 빈혈이 발생합니다.
비타민B12 결핍은, 이것을 함유한 식품의 섭취 부족으로 일어나는 일이 드물고, 대개는 비타민 B12가 흡수되기 위해서는 위액 속에 포함된 내인자라는 물질의 도움이 필요한데, 위축성위염, 위의 절제 등으로 인해 내인자가 결핍되어서 일어나는 것입니다. 임신, 장의 질병, 항경련제의 복용, 기생충병, 간장병, 저 영양상태를 수반하여 이 병이 일어나는 수가 있는데, 비타민 B12 부족보다는 엽산 부족이 원인인 경우가 많습니다.

특징
적혈구가 만들어질 때에 필요한 비타민 B12, 엽산과 같은 비타민이 부족하기 때문에 일어나는 빈혈입니다. B12나 엽산이 결핍되면 거적아구라는 거대한 적혈구의 모세포가 나타나게 되는데서 거적아구성 빈혈이라 불리고 있습니다. 예전에는 치료법이 없어 끝까지 낫지 않는 수가 많았기 때문에 비타민 B12 결핍에 의한 빈혈을 악성빈혈이라고 했지만, 그후 비타민 B12보급제가 상용되고, 동물의 간에 풍부하게 존재한다는 것이 알려짐에 따라 악성빈혈이라는 병명은 쓰이지 않게 되었습니다. 우리나라에서는 비교적 적은 빈혈로, 노인이나 위를 절제한 사람에게 가끔 볼 수 있는 정도이며, 치료하면 완전히 고칠수 있습니다.
증세는 몸이 나른하고 숨이 차거나 동계를 심하게 느끼는 등 다른 빈혈과 동일하나 Vit.B12의 결핍에 의한 빈혈에선 빈혈의 일반증세 외에 피부가 황색으로 되던가 혀가 빨갛게 되어 따끔거리며 표면이 밋밋해져 매끄럽게 되는 증세가 나타납니다. 신경증상, 소화불량, 복통 등을 일으키며 식욕도 없어지고 체중이 감소합니다. 구토증, 설사 등의 위장증세도 일어나며, 위액분비가 저하하는 무산증이나 저산증도 일어납니다.
또 저리거나 지각이 둔해지는 등의 신경증세가 하지에 일어나, 심해지면 보행이 곤란하며 걸으면 몸이 흔들리게 되고, 심하면 정신이상도 나타나게 됩니다. 이러한 증세는 어느날 갑자기 일어나지 않고 서서히 나타납니다.

치료
비타민 B12가 부족되어 있을때는 비타민 B12제를 주사로 사용합니다. 비타민 B12제는 내복보다도 주사가 효과가 좋은데, 평생동안 때때로 주사가 필요한 사람도 있습니다. 엽산이 부족할 때도 주사나 내복으로 엽산을 사용합니다. 예부터 간을 먹으면 좋다고 하지만, 약을 내복하거나 주사를 맞는 편이 효과가 확실하므로, 식이요법이 별로 필요없게 되었습니다.   


* 용혈성 빈혈 
  혈액중의 적혈구는 하루에 전량의 1/120이 만들어지는 반면 1/120이 파괴되어 평형을 이루고 있습니다. 어떤 원인에 의해 적혈구의 보충보다 파괴쪽이 더 많아져서 빈혈을 일으킨 상태가 된 것을 용혈성빈혈이라 합니다. 적혈구가 수명을 다하지 못하고 순환혈액으로부터 빨리 제거됨으로써 발생되는 질환으로, 적혈구가 조기 파괴되는 원인에 따라, 파괴되는 장소에 따라, 발생시기에 따라 여러 가지로 나뉩니다.

용혈성 빈혈이란 비교적 드문 질환으로 적혈구의 내적 및 이적 요인에 의해 적혈구가 많이 파괴되지만 적혈구 생성은 이에 미치지 못하므로 발생되는 빈혈이며, 순환혈액내의 물리적, 화학적, 면역학적 손상에 의해 발생된다. 용혈성 빈혈의 종류에는 수혈 부작용에 의한 용혈성 빈혈, 자가 면역 용혈성 빈혈, 약물에 의한 용혈성 빈혈, 발작성 야간혈색 소뇨증 증이 있습니다.   


* 만성질환성 빈혈 
  만성질환성 빈혈은 만성 감염성질환, 장기(臟器)의 기능저하성 질환, 악성종양 등과 관련되어 나타나며, 철분대사의 장애를 초래하지만 철분결핍성 빈혈과는 다릅니다.

만성질환성 빈혈은 원인질환이 좋아지지 않는 한 회복되기 어렵고, 한달 이상 지속되는 전선성 만성염증성질환을 갖는 대부분의 환자에서 발생하며, 경도 내지는 중등도의 빈혈을 동반합니다. 빈혈의 정도는 대략 염증성질환의 심한 정도나 기간에 비례하고. 원인이 되는 염증성질환으로는 아급성감염성심내막염, 골수염, 폐농양, 결핵, 류마티스관절염, 전신성 홍반성낭창, 유육종증 및 악성종양 등이 있습니다. 수혈이 필요한 경우는 드물고 원인 질환을 치유하는 것이 이 빈혈의 치료 방법입니다.

만성신부전(요독증) 에는 빈혈과 혈소판의 기능장애를 어는 정도 초래하는데 이때 빈혈의 원인은 적혈구의 생산 자체가 감소되고, 또 적혈구의 생존기간이 짧아지기 때문입니다. 만성신부전때의 빈혈의 치료에는 신부전을 호전 시키는 것이 가장 중요하며, 혈액 투석으로 어느 정도는 호전될 수 있고, 신이식을 하면 극적인 빈혈의 완쾌를 볼 수 있습니다. 내분비기관에 의한 빈혈의 원인 질환은 갑상선기능저하증, 에디슨씨병, 성선기능저하증, 범뇌하수체기능저하증 등이 있습니다.. 만성간질환 때에는 원인에 상관없이 경도 내지는 중증도의 빈혈이 동반되는 바 알코올성 간질환에서는 알코올이 골수 기능을 억제하고, 영양결핍을 야기하며, 위염 및 위궤양 등으로 출혈이 동반되어 빈혈을 유발시킵니다. 

- 출처 : 고려제약

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간호조무사 모성 간호에서

임산부의 빈혈은 보통 두 가지 수치로 확인 하는데 하나는 헤모글로빈, 또 하나는 헤마토크리트!

헤마토크리트는 전체 혈액중에서 적혈구가 차지하는 용적(비율)을 %로 나타낸 것입니다.

이 수치로 임신기간 중 빈혈에 대한 정의를 보면,

세로로 쭉 연결해서 외우면 편리합니다.

그럼 다음 문제를 풀어 보시죠~

*** 첫 임신을 한 28세 여성이 임신 35주에 병원에 와서 CBC검사를 한 결과 철분결핍성 빈혈이 나왔다.

그 근거로 가장 옳은 것은?

가. 백혈구 13,000/mm      나. 헤모글로빈 11g/dL 

다. 헤마토크리트 35%       라. 헤모글로빈 8g/dL 

1. 가,나,다            2.  가, 다

3. 나,라                4. 라

5. 가,나,다,라

-------------> 임신 35주는 임신 말기라고 할 수 있습니다.

따라서 헤모글로빈 농도가  10g/dL이하면 빈혈이고, 헤마토크리트는 33%이하면 빈혈입니다. 

백혈구와는 상관이 없죠. 그래서 답은 4번! <라>만 맞습니다.

모성간호(산과) 

1. 임신의 요소

임신은? 수정난 또는 발육하고 있는 태아를 체내에 가지고 있어 모체와의 사이에 생물학적 관계를 갖고 있는 상태

1) 정자: 남성의 성샘인 고환에서 생성 -> 올챙이 모양, 1회사정으로 2~3cc 로 2~3억마리 정액배출

정자의 수명 - 질내 4~8시간, 자궁내3일 정도생존, XY염색체를 가지고 있음 

2) 난자: 난소에서 생성 (난조세포 -> 일차난모세포 -> 이차난모세포 + 극체 -> 난자 + 극체 -> 난자)

-> 구형, 직경 0.25mm(세포중 가장 큼), 매월 교대로 1개씩 배출 (월경전 12~16일사이), 수명(1일) 

3) 배란과 월경

① 배란: 뇌하수체 전엽의 성선자극호르몬의 영향으로 1개의 난자가 매월 복강내로 배출되는 것

(원시난포 -> 난자 + 난포액 -> 난자)

- 일어나는 현상: 기초체온상승, 황체호르몬(프로게스테론)이 분비되어 수정난이 착상되게 준비

② 월경: 호르몬의 평형이 깨어지고 쇠퇴함으로써 자궁내막에 기저층만 남기고 박리되어 혈액과 분비물이 배출되는 현상  **- 일어나는 현상: 배란후 14일, 체온하강, 월경주기 25~35일, 월경량 50~100cc  

4) 수정과 착상

① 수정: 난관의 약1/3가량 지점에서 수정(난관 팽대부) -> 수정난의 구성: 22쌍의 보통염색체, 1쌍의 성염색체(XY,XX)  

2. 임신의 따른 변화

1) 생식기의 변화

- 기능면: 성샘, 생식통로, 부속샘, 접합기관  - 위치면: 바깥생식기 - 불두덩, 대소음순, 음핵, 전정망울, 질전

속생식기 - 난소, 난관, 자궁, 질  - 부속샘: 큰전정샘, 작은전정샘, 유방  

① 질

가. 해부생리: 처녀막 ~ 자궁입구(8~9㎝), 역할-<월경배출, 성교, 산도> 유산간균의 존재, 산성pH 4.5~5.5유지

나. 임신시의 변화: 자색으로 변하고 부드러워짐 (채드윅증후군- 임신6주경에 나타남)

pH 5.5~6.5 정도유지, 질에 염증이 일어남  

② 자궁

가. 해부생리: 골반안에 위치, 길이 8㎝, 넓이 5㎝, 두께 3㎝, 무게 50g, 태아가 발육하는 장소

나. 임신시의 변화

- 자궁목: 혈관분포가 증가하여 부드러워짐, 에스토로겐과 프로게스테론의 영향으로 자궁에 있는 세포들이 비대해지고, 증식이 일어나며 결체조직의 부종으로 느슨해지며 부드러워짐 => 굳델증후군 (임신8주에 나타남)

- 자궁: 길이 32㎝, 넓이 24㎝, 두께 22㎝, 무게 1,000g, 용적 4mL ~ 5000mL 으로 커짐

왜? 에스토로겐 때문으로 기존 근육섬유들이 커지면서 새로운 근섬유들이 생기므로

* 임신시 자궁 크기변화 (자궁저부의 높이변환)

16주(치골결합과 배꼽중간) -> 20주(배꼽 바로아래) -> 24주(배꼽보다 약간위) -> 28주(배꼽에서 위로 3손가락폭 정도) -> 32주(검상돌기 아래 3손가락폭) -> 36주(검상돌기) -> 38주(34주때 수준으로 내려감)

<P.287 그림-1 참조>

* 하강이란? 태아의 머리가 골반강쪽으로 내려와서 일어나는 현상 초산부 - 분만 2주전 / 경산부 - 진입과 동시 

③ 난관: 수정이 되는 장소 (난관 팽대부) -> 자궁에서 가까운편에서부터 “간질부, 협부, 팽대부”로 구성

임신을 하면? 더 길어지며 정맥혈관이 약 3배정도 확장됨  

④ 난소(배란작용, 내분비작용): 난포호르몬(에스트로겐), 황체호르몬(프로게스테론) 분비, 성기발육, 여성으로서의 특징, 임신의 조절유지  ***임신을 하면? 배란중지  

⑤ 유방: 임신8주부터 유방은 커지고 민감해지며 찌릿하고 묵직한 느낌이 나타남

=> 몽고메리 결절: 16주부터 본래 있는 젖꼭지판 주위에 2차적 젖꼭지판이 분홍빛으로 나타나는 것  

⑥ 자궁내 혈관계의 변화: 임신초기의 자궁동맥과 정맥은 성호르몬의 영향으로 더 커져서 혈액공급을 더 받을수 있음, 골반의 정맥들도 확장되고 정맥혈을 많이 보유할수 있으므로 자궁혈액 흐름의 갑작스런 상승이나 하강을 막을수 있다.  

2) 심혈관계의 변화

- 심박출량: 임신 14~16주 증가 --> 32주에 30~50% 증가

- 심박동: 임신 14~20주에 10~15회/분로 서서히 증가, 20주이후 혈압이 상승하면 임신성고혈압 의심

- 혈액량: 1,500㎖ 증가, 32~34주에 최고조로 증가(25~40%)

태아와 모체조직에 적당한 수분공급, 분만 산후 혈액 소실에 대비하여 체액을 보충하기 위함  

3) 호흡기계의 변화: 에스토로겐의 영향으로 가슴이 넓어짐, 폐가 자궁압박으로 호흡을 짧게함  

4) 신장계의 변화 (임신초기- 빈뇨현상, 임신성 당뇨병)

: 프로게스테론의 영향으로 신장계 평활근이 이완되어 소변의 흐름도 느리고, 정체되는 시간이 길어져 비뇨기계 감염이 일어나기 쉬움 ** => 간혹 소변에 당이 배출되므로 임신성 당뇨병 염두에 두고 당내성 검사 필요  

5) 위장계의 변화: 초기 식욕감퇴, 오심, 구토 -> 진행되면서 식욕증가, 위의 내용물의 역류로 가슴앓이 호소, 변비, 치질이 잘온다.  

6) 신경계의 변화: 골반신경이 눌려 감각의 변화가 온다. 요통, 다리 뒤쪽으로 통증이 오기도 함.  

7) 근골격계의 변화: 자세변형- 배가 불러오면서 평형을 유지하기 위해 가슴부위가 뒤로 젖혀짐 (프라이드 포지션)

  8) 피부계의 변화: 두꺼워짐, 착색(얼굴에 기미생김 “임신마스크”), 복부중앙에 착색된 선이 생김(흑석=임신선)  

9) 내분기계의 변화

① 태반 단백호르몬: 융모성선자극, 태반락토겐, 융모성 부신피질자극, 갑상선자극호르몬

스테로이드호르몬 : 에스트로겐, 프로게스테론

가. 융모성선 자극호르몬: 8~10주 최고에 달함 (입덧), 20주 최저치, 소변에서 검사하여 임신여부 진단

나. 태반락토겐: 5주에 혈청확인 --> 34~36주까지 증가, 탄수화물과 단백질 대사에 관여 (태반의 증량 결정)

다. 에스트로겐(난포호르몬): 임신중 태반에서 생성, 임부소변에 있는 에스트리올량을 측정하여 태반의 기능, 태아의 건강상태 평가

라. 프로게스테론(황체호르몬): 태반에서 생성, 임신의 유지 관여  

10) 대사의 변화

① 체중증가: 약 10kg ~ 11kg

② 수분대사: 임신후반기에 특징적으로 볼수 있는 현상 => 태아, 태반, 양수로 인해 3.5ℓ + 혈액, 자궁, 유방 3ℓ = 7ℓ(7,000cc)

③ 단백질대사: 임신시에는 체내에 축적됨

④ 탄수화물대사: 당의 재흡수가 떨어져 당뇨병이 나타나기 쉬움

⑥ 무지질과 비타민대사: 칼슘, 인, 마그네슘, 철은 증가, 배설 감소, 비타민 결핍으로 태반괴사, 사산, 유산, 조산, 신생아는 구루병, 괴혈병 발생  

11) 심리적 변화

① 임신 1기 = 양가감정 (기쁨 + 성가신 느낌)

② 임신 2기 = 임부 “자기중심적” -> 모성정체감

③ 임신 3기 = 출산에 대한 대비  

3. 임신의 진단

- 증후: 월경진단, 입덧 -> 20주 (복부증대, 태아윤곽촉진, 자궁의 유연성증가, 임신반응검사)

-> 20주이후 (태아심음 청취, 태동, x-ray상의 태아골격)  

4. 임신기간: 마지막월경부터 약280일, 즉40주간

* 분만예정일 계산법(Naegele 산출법 - 내글레 산출법)

L.M.P + 9개월 + 7일 = 12개월이 넘지 않을 때

L.M.P - 3개월 + 7일 = 합해서 12개월이 넘으면 - 3개월  

5. 임신과 약물투여: 수정후 9주까지는 여러장기가 형성되는 시기이므로 더 주의해야 함  

(2) 태아

1) 태아의 발육: 평균신장 50㎝, 체중 3㎏

① 핫세씨 법칙: 자궁안에 태아의 키와 임신기간을 알아내는 방법 (태아의 신장 측정법)

전반기 : (월수)² -> 5개월전 후반기 : (월수) * 5 예) 3개월 - 3 * 3 = 9㎝ 6개월 - 6 * 5 = 30㎝  

② 사까끼법: 태아의 체중 계산법 전반기 : (월수)³ * 2 후반기 : (월수)³ * 3

예) 3개월 - 3*3*3*2 = 54g 10개월 - 10*10*10*3 = 3,000g 

2) 태아의 건강 사정 방법

① 초음파술: 감염, 개인의 손상, 아기의 손상 => 방지, 12주 성별 진단 가능

기본적 검사: 태아의 수, 태위, 태아활동의 기록, 태반의 위치, 양수량..

목적적 검사: 결함이 의심되는 경우

② 자기 공명기: 생식기, 태아, 태반, 자궁을 포함한 연조직의 단면적 영상 제공

=> 포상기태, 전치태반, 태아기형, 자궁내 성장지연이 의심 될 때

③ 양수천자: 외부에서 바늘을 이용하여 직접 양막을 뚫고 양수를 채취

* 위험성- 태아, 태반, 제대 및 모체손상, 감염 가능성, 유산 가능성

* 목적- 태아의 성숙지표가 되는 레시틴-스핑고마이엘린의 비율을 알수 있음.

양수내의 빌리루빈의 검사를 통해 용혈성 질환 가능성 확인.

④ 산전 태아 심박동 감시기 

2. 태아의 부속물 (난막, 태반, 제대, 양수)

1) 난막: 앏은 막이 여러겹 - 3층막, 외측(탈락막, 융모막, 양막) -> 예) 난막질환 = 포상기태

* 양막이란? 반들반들하고 투명하며 탄력성이 있는 것이므로 태아면과 제대를 싸고 있음  

2) 태반: 임신3개월 완성, 태아의 영양공급, 생명유지

-> 자궁면에서 수정란이 착상된 부위로부터 시작하여 모태측의 탈락막과 융모막이 하나가 되는 것

- 역할: 산소공급, 호르몬 생성(임신 보호), 노폐물 교환 작용 - 무게: 태아 체중의 1/6 (500g)  

3) 제대(태줄): 태아와 태반을 연결한 것. 표면은 양막, 제대동맥 2개(노페물배출), 제대정맥 1개(영양공급)

태아에 혈액 및 영양을 운반, 노폐물을 모체로 이동  

4) 양수: 양막강을 체우고 있는 액체  

* 양수의 역할

① 외부자극으로부터 태아 보호 ② 태아의 운동을 자유롭게 한다.

③ 난막과 태아체부와의 유착을 방지 ④ 태아에게 균일한 체온을 유지

⑤ 분만시 산도를 윤활 (세정 작용)  

(3) 고위험 임신

1. 임신오조증: 정상적인 임신시의 입덧보다 매우 심해 임부의 건강을 해칠수 있음

- 증상: 6~12주 이상 지속되는 입덧, 오심과 구토, 탈수 및 기아상태, 입안의 백태, 빈맥, 발열

- 치료 및 간호: 적절한 영양분과 수분공급, 약물투여 (진정제)  

2. 임신 초반기의 출혈성 합병증

1) 유산 : 생존 가능성이 없는 태아가 모체 밖으로 배출

- 정의: 태아 무게 500g이하, 제대기간 20주이하, 초기12주, 후기12~20주, 28주(7개월)미만

- 분류: 자연유산 - 절박, 불가피, 불안전, 완전, 계류 유산

유도유산 - 치료적 유산, 범죄유산

- 원인: 조기유산 - 태아결합 / 후기유산 - 모체결합, 외적요인

- 증상: 출혈, 복통, 발열  

2) 자궁외 임신: 수정란이 자궁내막 이외 부위에 임신이 됨 * 가장흔히 일어나는곳: 난관임신 > 난소 임신 > 복강 임신

- 원인: 수정란 이동장애 및 난관통과지연, 수정란 자체이상

- 증상: 복통 및 견갑통, 무월경, 비정상적인 출혈, 빈혈, 저혈압과 빈맥, 배꼽주위가 청색으로 변함 (쿨렌징후)  

3) 포상기태 (난막질환) : 영양배엽이 비정상적인 증식을 일으켜 작은 낭포를 형성

- 호발인자: 다산부, 다태임신 여성(태아가 2인이상..)

- 진단: 융모성선자극호르몬 검사, 태아심음, 초음파 검사

- 치료 및 간호: 소파술(3개월이전), 자궁적출술(3개월 이후), 주기적인 융모성선자극 호르몬검사(주1회씩 3회 -> 1개월에 1회씩 6회 -> 2개월에 1회씩 6개월 -> 6개월에 1회씩), 화학요법(항암치료), 치료 후 1년간 피임

4) 자궁경관무력증: 임신 2~3기초에 통증없이 경관이 열리고, 난막이 탈출되거나 파열되고 태아가 만출 되는 것

  3. 임신 후반기의 출혈성 합병증

1) 전치태반 = 모체에 위험(출혈로 인해)

- 정의: 태반이 자궁하부에 착상하여 자궁경내구를 전체 or 부분적으로 덮고 있는 것 (모성사망률의 10% 차지)

- 분류: 완전전치태반, 부분전치태반, 변연전치태반, 하위전치태반

- 증상: 무통성 질출혈 (임신7개월이후) - 치료 및 간호: 대기요법, 제왕절개술  

2) 태반조기박리 (조기박리시 태아가 나오고 태반이 나옴)

- 정의: 정상적인 태반의 일부 or 전체가 임신후반기에 자궁으로부터 분리되어 떨어지는 것 (태아 사망률의 76%)

- 분류: 외출혈형, 은닉출혈형   - 원인: 원인불명

-> 소인: 고혈압과 관련된 질병, 자궁종양이나 기형, 약물부족, 외상, 엽산부족    

4. 임신과 관련된 고혈압성 장애

- 임신성 고혈압: ① 단백뇨나 부종없이 고혈압만 있는 경우 ② 자간전증만 있는 경우 ③ 자간증이 있는 경우

- 만성 고혈압: 임신 20주 or 분만 6주후에 발생하여 계속 나타나는 경우

- 만성 고혈압에 중복된 임신성 고혈압: 고혈압환자가 임신을 하여 위에 임신성 고혈압 증상이 나타남  

* 임신성 고혈압시 나타나는 증상: 체중중가 -> 고혈압 -> 부종 -> 단백뇨

* 자간전증 - 중증, 경증으로 분류 (증상: 혈압상승, 단백뇨, 부종)

-> 자간전증에 “경련”이 나타나면 자간증

- 자간전증에서 자간증이 될 수 있는 위험한 증상: 심한두통지속, 얼굴과 손가락부종, 현기증 or 시야가 흐려짐, 계속적인 구토, 요량의 급격한 감소, 심와부통증

- 치료 및 간호: 산전관리를 통한 조기발견, 증상이 있으면 주2회 통원치료, 고단백, 저염식이 섭취,진정제 투여

- 입원시 간호

* 입원기준: 고혈압이 150/100mmHg 이상, 단백뇨가 0.5g/24시간 지속

* 간호: 절대안정, 기도유지, 동공반사확인, 소변검사, 체중측정, 수분섭취량/배설량 기록(I/O Check),

약물투여(항경련제, 진정제, 항고혈압제)

- 경련시 간호(자간증이 나타날 때): 좌측위 유지(흡입 방지), 설압자로 기도유지, 시간당 요배설량 측정(핍뇨현상 확인)

  5. 다태임신

- 정의 이란성 쌍둥이: 2개의 난자에 정자가 들어가 수정됨

일란성 쌍둥이: 1개의 난자에 정자가 수정되었으나 분할과정에서 두개의 배아가 된 것

- 진단: 초음파 검사 (임신 10주경이면 확인 가능)

- 합병증: 임신성고혈압(3~4배 증가), 조기분만과 자연파막/조기파수(7배)  

6. 양수이상증: 말기의 정상 양수량은 800 ~ 1,200㎖,

양수과다증 양수량 2,000㎖이상, 양수과소증 양수량 500㎖이하 

7. 내과적 질환

1) 당뇨병(DM)

- 위험성: 비뇨생식기 감염의 발생증가, 거구증태아 출생증가, 자간전증 발생(4배), 양수과다증발생, 선천성 기형발생(2~4배)

- 임신이 당뇨병에 미치는 영향: 인슐린에 길항작용을 함(저하시킴), 세뇨관의 당 재흡수률이 감소하여 당뇨를 나타냄

- 치료 및 간호

-> 산전관리: 식이요법 (1,800 ~ 2,000cal), 적절한 인슐린주사, 구강혈당성 약물 사용금지

-> 산후관리: 경구피임제 or 피임장치의 사용금지

* 참고사항: 열량섭취 - 일반인(2000cal) -> 임산부(2300cal) -> 수유부(2700cal)

2) 심장질환

- 위험성: 모성사망원인중 4 ~ 5위 (모성사망원인순위 - 임신중독증 > 출혈 > 감염)

- 심장대상 기능부전의 증상 (임신 5개월이후 사망률 높다)

: 점진적인 심부전증, 급격한 심부전증

- 치료 및 간호: 상기도 감염의 예방 (감기, 기관지염, 폐렴...)  - 산후관리: 복대사용, 압박대사용

  3) 빈혈

① 철분결핍성 빈혈: 임부의 20%가 빈혈 이중에 90%가 철분결핍성 빈혈임

② 엽산결핍성 빈혈: 신선한 채소나 다량의 동물성 지방이 함유된 음식 섭취부족 

4) 감염성 질환: 톡소플라스마증, 풍진, 거대세포 바이러스증, 헤르페스Ⅱ형 감염증, 매독, 임질,

클라미디아 감염증 

(4) 분만

1) 분만에 대한 이해: 태아와 그부속물이 자궁수축으로 인하여 산도를 따라 질강 밖으로 만출되는 전과정

2) 분만의 요소(3P)

① 태아: 태아와 그 부속물인 태반, 양수 (만출 물질)   ② 산도: 골반강, 자궁, 질강

③ 만출력: 복압 + 항문거근의 수축력 --> 이상 3P    ④ 심리적 반응

⑤ 산부의 자세: 일어서서 걷기, 쭈그리기등 중력에 의해 태아머리 하강영향  

3) 분만기전: 진입 -> 하강 -> 굴곡 -> 내회전 -> 신전 -> 외회전 -> 만출 (7단계)

4) 분만의 전징 및 감별: 태아하강감, 태동감의 감소, 가진통, 빈뇨, 이슬, 체중감소 

2. 분만과정

1) 분만 제1기 (개구기): 자궁수축이 규칙적으로 시작해서 경관이 완전히 열릴때까지(10㎝)말함

- 자궁수축: 간격 짧아지고 강도가 차차 강해짐

- 태포가 파열되어 20 ~ 30cc 전양수가 나옴 => 파수(태아 산도의 윤활제 역할)

초산부: 거상후 12 ~ 14시간후 개대후 오픈 **경산부: 7~8시간후 오픈, 거상과 개대가 동시에 이루어짐

* 거상: 자궁경관부가 얇아져서 마치 종이장처럼 되어가는 것

- 치료 및 간호

가. 산모측: 진통의 구분(진진통과 가진통), 출혈여부, 활력증후

① 진통촉진, 조기파수, 급속분만을 예방 ② 초기에 관장 => 산도오염방지 (진행이 많이 되었을때는 관장금지)

③ 소화 잘되는 영양있는 유동식의 섭취

나. 태아측

① 태아 심박동수의 사정 - 심박동 120 ~ 160회/분  ② 태아 곤란증에 대한 간호제공 - 좌측위, 유도분만  

2) 분만 제2개 (만출기): 자궁경관이 완전개대 ~ 몸체가 만출되는 시기

- 불수의적 자궁수축 + 산모의 복부압을 이용

-① 배림: 자궁수축시 아두의 일부가 보였다가 진통이 소실되면 질내로 들어가 안보임

-② 발로: 수축이 없을 때도 아두가 안으로 들어가지 않고 계속 보이는 것

-③ 태아 만출 : 자궁 수축이 정지

- 치료 및 간호

가. 산모측: 복압제공과 휴식의 적절한 유지, 회음보호

아두가 발로될 때 산모에게 힘(복압)을 주는 것을 금지, 회음열상이 불가피하면 측방절개술 시행

나. 신생아 간호: 구강 흡입을 통한 분비물 제거

태변착색 정도관찰, 눈간호 (임균성 안염을 예방하기 위해 1% 질산은(AgNO₃)을 점적)  

3) 분만 제3기 (태반만출기)

- 과정: 태반박리기(산모복압 종용후 서서히 만출) -> 태반만출기(조직의 결손여부, 태반혈관 단절확인)

- 치료 및 간호

가. 산모의 사정: 산도의 열상확인, 출혈유무, 자궁수축상태, 활력증후사정 (T.P.R check)

나. 태반의 사정: 정상태반(무게 500g, 직경 1.5~2.0㎝, 두께 1.5~3.0㎝), 태반결손여부 확인  

4) 분만 제4기

① 자궁저부의 위치확인 ② 오로(양,색깔)확인 ③ 회음부의 상태(부종,혈종)

④ 혈압(약간 높으나 1시간내에 정상으로 돌아옴) ⑤ 맥박 ⑥ 방광팽만 여부확인 ⑦ 신생아에 대한 반응  

(5) 고위험 분만

- 종류: 조기분만, 조기파막, 유도분만, 난산 => 질식분만유도, 산과적 수술

* 질식분만시 태아의 건강확인 -> 어떻게 (태아 심음수, 심음의 주기적 양상등..)  

1. 조기분만 : 20주 ~ 38주전에 이루어짐  

2. 만삭전의 조기파막 - 조기파막: 분만이 시작되기 전에 양막이 파열되는 것

- 처치 및 간호

① 임신을 지속시키는 경우: 재태기간이 33주이하로 패혈증이 있는지 관찰하면서 지속

② 임신을 중지시키는 경우: 재태기간이 34주이상의 경우 질식자연 분만유도  

3. 난산: 분만에 기계적이나 기능적으로 이상이 생겨서 분만진행에 어려움이 있는 것

- 원인: 만출력, 만출경로, 만출물질, 태아

4. 산과적 수술

1) 제왕절개술: 복벽과 자궁벽을 절개하여 태아를 분만하는 것 -> 질식분만에 비해 위험률은 2배

- 원인: 모체측 - 난산, 과거 제왕절개 분만, 태아측 - 태아 저산소증, 거대아

- 수술전 간호: 수술전 검사확인, 피부준비(복부의 검상돌기 ~ 치부까지 삭모),

위장관 준비(수술전관장, 12시간 금식), 도뇨관 삽입(수술당일 아침), 수술전 투약  

2) 흡입 만출술: 흡입기를 태아머리에 고정한후 흡입컵의 줄을 잡아당겨 머리가 잘 나오도록 하는 것

- 선행조건: 경관이 10㎝ 개대될 것, 방광이 비워있을 것

  3) 겸자 분만술: 겸자를 이용해 견인과 회전을 통해 분만 유도

- 원인: 산모측 - 분만2기가 지연되는 경우, 심장병 or 고혈압이 있는 경우, 태아측 - 제대탈출, 태아질식  

(6) 산욕 : 임신전 상태로 복귀되는 기간으로 6~8주간, 비수유가 수유부에 비해 길다

 1. 산후 신체적 변화

1) 생식기계의 변화

① 자궁: 태반 만출후 자궁크기도 감소

- 자궁저부: 분만직후 (배꼽아래 5㎝로 올라감) -> 분만 수시간후 배꼽에 도달 -> 분만 9~10일후 골반속을 내려감

* 참고 - 자궁저가 부드럽고 물렁물렁할 때는 자궁이 제위치에 있다 하더라도 수축이 제대로 일어나지 않는 것이므로 출혈이 일어날 수 있다.  

② 질: 산욕기 전과정이 필요하다.  

2) 내분기계의 변화: 1주후(프로게스테론,에스트로겐등이 임신전 상태로 복귀) -> 비수유 여성 5~6주, 수유여성 5~6개월후 월경회복  

3) 순화기계의 변화: 분만 1~2주후에 임신전 상태유지, 4) 호흡기계의 변화: 산후 6개월이상 되어야 되돌아감

5) 비뇨기계의 변화, 6) 위장계의 변화: 산후 2주이내 소화기계의 운동성, 강도회복

7) 피부계의 변화, 8) 신경 근육계의 변화, 9) 활력증후 변화: 빠르고 약한 맥박은 산후 출혈 가능성 주의

10) 심리적 변화  

2. 산욕기 간호 (산욕기 감염의 원인균 -> 연쇄상구균)

1) 사정: 머리카락, 얼굴, 눈(결막이 창백해 보임), 유방, 자궁(부드럽게 촉진시 동통이 없는 것이 정상), 회음부, 하지

* 오로: 적색오로 - 분만후 3일정도 / 갈색오로 - 분만후 4~10일정도 / 백색오로 - 분만후 10일~3주  

2) 불편감 해소

① 산후통: 아이를 많이 낳은 부인일수록 더욱 심하다 (다산부), ② 근육통, ③ 회음절개 동통, ④ 유방동통  

3) 산모교육의 제공

① 성생활과 피임, ② 신욕기 운동 - 조기이상 (약간씩 운동을 하는 것), ③ 신생아 간호, ④ 산후 관찰 - 산후 6주후  

(7) 고위험 산욕  

1. 산후출혈: 정상분만시 200~300cc 출혈, 500cc 이상일때 산후출혈로 인정(위험)

1) 분류: 원발성 산후출혈, 이완성 산후출혈, 열상성 산후출혈, 속발성 산후출혈  

2. 산후감염: 산도내의 모든 세균성 감염, 생식기, 비뇨기, 유방감염

* 산욕열 - 분만후 첫24시간이 지난 후 산욕기동안에 38℃이상의 체온상승이 2회이상 나타나거나 2일이상 지속되는 열  

- 관련요인: 일반적 요인, 분만중 요인, 수술적 요인

- 부위별 감염 및 간호

① 회음부와 외음부의 염증 - 좌욕과 건열 치료로 통증 완화

② 자궁내막염 - 가장 흔한 산후감염 ->증상 - 오로의 양이 많아지며 암갈색이나 농성 or 거품이 섞이고 악취가 남

③ 골반조직염 or 자궁주위염 - 가장 흔한 합병증

④ 혈전성 정맥염 - 혈관내막의 감염으로 골반혈전성과 대퇴혈전성 정맥염 : <치료법 - 안정유지, 고영양식 섭취, 마사지, 마찰금지>

⑤ 비뇨기 감염 - 방광합병증 (요폐증, 잔뇨증) : <치료법 - 의사의 지시하에 항생제 투여>

⑥ 유방감염 -> 유방간호: * 산전유방간호: 하루 두 번씩 닦는다. 유두에 콜드크림 맛사지, 마른수건으로 유두단련, 브레지어지지    * 유두균열간호: 24~48시간 동안 수유를 금함 국소적 치료로 바셀린이 섞인 비타민A,D 연고 바름